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2022-10-25T08:27:36Z

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Referência : Aleixo, A. M., Almeida, V., (2022) ''Reprodução humana assistida'', [https://rce.casadasciencias.org Rev. Ciência Elem.], V10(3):041
 
Autores: Ana Margarida Aleixo e Vasco Almeida 
Editor: [[Usuário:Jntavar|João Nuno Tavares]] 
DOI: [[https://doi.org/10.24927/rce2022.041 https://doi.org/10.24927/rce2022.041]] 
<html><a href="https://rce.casadasciencias.org/rceapp/static/docs/artigos/2022-041.pdf" target="_blank">
<img src="https://rce.casadasciencias.org/static/images/layout/pdf.png" alt="PDF Download"></a></html>
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== Resumo ==

A reprodução humana assistida inclui um conjunto de técnicas e intervenções que ajudam muitos casais a realizar o seu sonho de ter um filho. Frequentemente, são associadas à ação médica que, numa consulta de infertilidade, projeta a melhor estratégia para auxiliar esse casal. Contudo, estas técnicas congregam um conjunto alargado de profissionais, em que se incluem biólogos (embriologistas), psicólogos, técnicos de diagnóstico, entre outros, pelo que se afigura mais correto falar-se em reprodução humana assistida, ao invés de reprodução medicamente assistida. Estudos recentes mostram que 1 em cada 50 crianças que nascem na Europa são, atualmente, resultado deste tipo de tratamentos<ref><html>DE GEYTER, C. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://academic.oup.com/humrep/article/33/9/1586/5055580">ART in Europe, 2014: Results generated from European registries by ESHRE</a>, Human Reproduction,
33, 9, 1586-1601. 2018.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humrep/dey242">10.1093/humrep/dey242</a>.</html></ref>, pelo que é de todo o interesse conhecê-los e perceber os avanços tecnológicos associados a estas técnicas. A opção por um dos tratamentos disponíveis depende de variadíssimos fatores, pelo que não é possível associá-los a uma situação específica de infertilidade. Normalmente, opta-se pelo tratamento menos invasivo, que ofereça a melhor relação entre a problemática em causa e a taxa de sucesso associada.

<html>
Inseminação intrauterina (IIU)

A inseminação intrauterina é o método avaliado como sendo mais simples, por ser não
invasivo. Muitos autores não o consideram, verdadeiramente, um método incluído na definição
de tecnologia de reprodução assistida, por não envolver o manuseamento in vitro de
ovócitos e espermatozoides, ao mesmo tempo</html><ref><html>ZEGERS-HOCHSCHILD, F. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://academic.oup.com/humrep/article/24/11/2683/629168">The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology</a>, Human Reproduction, 24,
11, 2683-2687. 2009.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humrep/dep343">10.1093/humrep/dep343</a>.</html></ref><html>. Contudo, tem larga utilização quando se
procura obter uma gravidez em situações de subfertilidade (diminuição da fertilidade, sem
que ocorra uma completa incapacidade de procriar) e quando é necessário utilizar esperma
de um dador, sendo, por esse motivo, considerado um tratamento de primeira linha</html><ref><html>TORGAL, I. et al.,
Orientações Técnicas Em Medicina Da Reprodução, Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução,
95-117. 2012.</html></ref><html>.

Caracteriza-se pela introdução de uma suspensão de esperma previamente processado
na cavidade uterina. As técnicas de processamento do esperma permitem eliminar a maior
percentagem possível de espermatozoides imóveis ou com anomalias, restando os que
apresentam melhores características em termos morfológicos e funcionais</html><ref><html>TORGAL, I. et al.,
Orientações Técnicas Em Medicina Da Reprodução, Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução,
95-117. 2012.</html></ref><html>.

Esta técnica pode ser realizada num ciclo natural ou em combinação com estimulação
ovárica. Contudo, essa estimulação prévia representa um risco aumentado de gestações
múltiplas, com muitas desvantagens, que incluem complicações maternas e neonatais</html><ref><html>DANHOF, N. A. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31803930/">IUI for unexplained infertility — a network meta-analysis</a>, Human Reproduction Update, 26, 1,
1-15. 2019.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humupd/dmz035">10.1093/humupd/dmz035</a>.</html></ref><html>. A
melhor opção pode passar por uma estimulação prévia, mas com constante acompanhamento
e monitorização ecográfica: caso se verifique que os ovários contêm muitos folículos em desenvolvimento, o ciclo terá de ser cancelado, para evitar que ocorra libertação de um
grande número de ovócitos (o que levaria a um elevado risco de gravidez múltipla).

A escolha deste método implica que se confirme, previamente, que a mulher não apresenta
problemas de permeabilidade das trompas de Falópio. É um método que pode ser
repetido em vários ciclos, até se conseguir uma gravidez ou até se decidir optar por outra
solução mais invasiva</html><ref><html>DGS,
Saúde Reprodutiva - Infertilidade - Cuidados de Saúde Hospitalares. 2011.</html></ref><html>.

 

Fertilização in vitro (FIV)

A fertilização in vitro é uma “técnica de reprodução humana assistida em que ocorre fecundação
extracorporal”</html><ref><html>ZEGERS-HOCHSCHILD, F. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://academic.oup.com/humrep/article/24/11/2683/629168">The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology</a>, Human Reproduction, 24,
11, 2683-2687. 2009.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humrep/dep343">10.1093/humrep/dep343</a>.</html></ref><html>, sendo os embriões resultantes transferidos, posteriormente, para
o útero materno.

Por um lado, procede-se à recolha e tratamento de uma amostra de sémen. Paralelamente,
são recolhidos gâmetas femininos através da técnica de punção (aspiração de ovócitos),
após estimulação ovárica com recurso a hormonas. Os dois tipos de gâmetas são, posteriormente,
incubados juntos, para que ocorra a fecundação. As elevadas taxas de sucesso da
FIV e a possibilidade de contornar problemas que pareciam, há umas décadas, inultrapassáveis
(trompas de Falópio obstruídas, por exemplo</html><ref><html>DGS,
Saúde Reprodutiva - Infertilidade - Cuidados de Saúde Hospitalares. 2011.</html></ref><html>, ou deficiente produção de ovócitos),
criaram, desde o início, grande expectativa para muitas pessoas afetadas por infertilidade.

No Reino Unido, a proporção de ciclos de fertilização in vitro realizados por pacientes
com 40 ou mais anos aumentou de 10%, em 1991, para 21%, em 2019</html><ref><html><a class="a-link" target="_blank"
href="https://www.hfea.gov.uk/about-us/publications/research-and-data/fertility-treatment-2019-trends-and-figures/#Section1">Fertility treatment 2019: trends and figures</a>. 2022.</html></ref><html>. Na verdade, a FIV
veio revolucionar completamente a diminuição da maternidade em mulheres com idade
avançada, especialmente por permitir o recurso a doação de ovócitos. Estas questões, contudo,
acarretam alguns riscos e devem ser alvo de grande reflexão e ponderação</html><ref><html>BEAUJOUAN, É. & SOBOTKA, T.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://www.cairn-int.info/article-E_POPSOC_562_0001--late-childbearing-continues-to-increase.htm">Late childbearing continues to increase in developed countries</a>, Population & Societies,
38, 562, 38-41. 2019.</html></ref><html>.

O êxito da FIV depende, em grande medida, da quantidade e da qualidade dos ovócitos
obtidos através dos procedimentos de estimulação ovárica controlada</html><ref><html>GUARNEROS-VALDOVINOS, L. R. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://ginecologiayobstetricia.org.mx/articulo/punto-de-corte-de-la-concentracion-basal-de-fsh-como-factor-pronostico-para-la-obtencion-de-ovocitos-en-ciclos-de-fiv-con-protocolo-antagonista">Punto de corte de la concentración basal de FSH como factor pronóstico para la obtención de ovocitos en ciclos de FIV con protocolo antagonista Cut-off value in FSH levels as a prognostic factor for oocyte yield in IVF cycles with antagonist protocol</a>, Ginecologia y Obstetricia de Mexico, 87, 9, 594-599. 2019.</html></ref><html>.

 

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)

Esta técnica é um “procedimento onde um único espermatozoide é injetado no citoplasma
de um ovócito”</html><ref><html>ZEGERS-HOCHSCHILD, F. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://academic.oup.com/humrep/article/24/11/2683/629168">The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology</a>, Human Reproduction, 24,
11, 2683-2687. 2009.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humrep/dep343">10.1093/humrep/dep343</a>.</html></ref><html>. O número de intervenções com recurso a ICSI tem aumentado, nos
últimos anos, na Europa, ao contrário da FIV, que tem revelado tendência para diminuir</html><ref><html>DE GEYTER, C. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://academic.oup.com/humrep/article/33/9/1586/5055580">ART in Europe, 2014: Results generated from European registries by ESHRE</a>, Human Reproduction,
33, 9, 1586-1601. 2018.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humrep/dey242">10.1093/humrep/dey242</a>.</html></ref><html>.

A injeção intracitoplasmática de espermatozoides envolve uma grande manipulação dos
gâmetas masculinos e foi introduzida, em 1992, para melhorar as taxas de fertilização associadas
a infertilidade por fator masculino grave. Os espermatozoides adequados são selecionados
(embora com algum grau de subjetividade) por um embriologista, de acordo com
critérios definidos previamente. O embriologista introduz cada espermatozoide diretamente
no interior de um ovócito, com auxílio de equipamentos especializados. Esta técnica permite
que sejam usados espermatozoides que, de outra forma, não teriam grande capacidade de
fecundar um ovócito (de forma natural, in vivo ou in vitro). As evidências sugerem que há um
risco maior de aborto espontâneo e defeitos congénitos, pois é impossível identificar alterações
no núcleo ou presença de fragmentação de DNA nos espermatozoides selecionados</html><ref><html>DURAN-RETAMAL, M. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31403712/">Live birth and miscarriage rate following intracytoplasmic morphologically selected sperm injection vs intracytoplasmic sperm injection: An updated systematic review and meta-analysis</a>, Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica, 99, 24-33. 2019.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1111/aogs.13703">10.1111/aogs.13703</a>.</html></ref><html>.

 

Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGPI)

O diagnóstico genético pré-implantação é usado para identificar defeitos genéticos do embrião.
Desta forma, procura-se que não sejam transferidos para o útero materno os embriões
(obtidos através de FIV ou ICSI) que sejam portadores de doenças hereditárias</html><ref><html>GONÇALVES ELER, K. C.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://revistas.comillas.edu/index.php/bioetica-revista-iberoamericana/article/view/8842">Diagnóstico genético pré-implantação (DGPI): uma eugenia mascarada?</a>, Revista Iberoamericana
de Bioética, 9, 1-15. 2019.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.14422/rib.i09.y2019.008">10.14422/rib.i09.y2019.008</a>.</html></ref><html>. Para o conseguir, atualmente, recorre-se à biópsia de 4 a 6 células da trofoectoderme,
quando o embrião atinge a fase de blastocisto</html><ref><html>SOTO-LAFONTAINE, M.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://link.springer.com/article/10.1007/s11019-017-9811-0">Dealing with treatment and transfer requests: how PGD-professionals discuss ethical challenges arising in everyday practice</a>, Medicine, Health Care and Philosophy, 21, 3, 375-386. 2018.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1007/ s11019-017-9811-0">10.1007/ s11019-017-9811-0</a>.</html></ref><html> (FIGURA 1).

 
<figure class="image-small">
<img src="https://rce.casadasciencias.org/static/images/articles/2022-041-01.jpg">
</figure><center>
<figcaption>FIGURA 1. Embrião observado ao microscópio ótico, ampliado 400x, com 5 dias de desenvolvimento, num estádio denominado
de blastocisto. (A) Trofoectoderme (células que induzem a nidação e permitem a formação da placenta; é deste
conjunto celular que se retiram as células para biópsia). (B) Blastocélio (cavidade interna). (C) Massa celular interna
(células a partir das quais se forma o embrião).
</figcaption></center>
 

A primeira técnica padrão de DGPI para deteção de cromossomas foi a hibridização fluorescente
in situ (FISH) que avaliava um pequeno número de cromossomas. Contudo, os
galopantes avanços nas áreas da análise genética (nomeadamente ao nível da sequenciação
de genes) trazem, constantemente, atualizações para este diagnóstico</html><ref><html>WANG, L. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://humgenomics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40246-018-0187-x">Preimplantation genetic diagnosis and screening (PGD/S) using a semiconductor sequencing platform</a>, Human Genomics, 13, 1, 1-8. 2019.</html></ref><html>, </html><ref><html>SCIORIO, R. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1642431X20302989">Review: Preimplantation genetic diagnosis (PGD) as a reproductive option in patients with neurodegenerative disorders</a>, Reproductive Biology, 21, 1, 100468. 2021.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1016/j.repbio.2020.100468">10.1016/j.repbio.2020.100468</a>.</html></ref><html>.

O objetivo é o estudo genético de embriões obtidos in vitro, permitindo distinguir os mais
saudáveis e, portanto, os que têm maiores probabilidades de desenvolver uma eventual
gravidez. Esta técnica mostra ser clinicamente segura no nascimento, mas não há ainda
estudos suficientes que abordem as consequências a longo prazo</html><ref><html>BERIAIN, I. M. & ISHII, T.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pd.5542">Comment on “Should gene editing replace embryo selection following PGD? Some comments on the debate held by the International Society for Prenatal Diagnosis”</a>, Prenatal Diagnosis, 39, 12, 1170-1172.2019.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1002/pd.5542">10.1002/pd.5542</a>.</html></ref><html>.

O desenvolvimento das técnicas de edição de genes, incluindo a técnica CRISPR/Cas9,
que motivou a atribuição do Prémio Nobel da Química em 2020, traz uma grande esperança
de obter embriões com as melhores condições de sobrevivência, para serem transferidos.
Contudo, estas técnicas ainda necessitam de ser aprimoradas para poderem ser usadas de
forma generalizada e espera-se que esse avanço tecnológico possa ser também acompanhado
de reflexão ética sobre a sua utilização.

 

Transferência de embriões

Os embriões obtidos por FIV ou ICSI podem ser transferidos para o útero no estágio de
clivagem (com 2 ou 3 dias) ou no estágio de blastocisto (correspondente ao 5.º dia). A
opção por esta transferência mais tardia pode aumentar a probabilidade de transferência
seletiva de embriões viáveis e geneticamente normais</html><ref><html>RAUDONIS, V. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://biomedical-engineering-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12938-019-0738-y">Towards the automation of early-stage human embryo development detection</a>, BioMedical Engineering
OnLine, 18, 1-20. 2019.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1186/s12938-019-0738-y">10.1186/s12938-019-0738-y</a>.</html></ref><html>, daí a importância da correta avaliação
da sua qualidade. Inicialmente, todos os embriões eram transferidos o mais cedo
possível, para que rapidamente tivessem acesso ao ambiente natural de desenvolvimento
embrionário, o ventre materno. Contudo, isso fazia com que se transferissem, frequentemente,
embriões condenados à degeneração e que, por esse motivo, nunca chegavam a
implantar-se e desenvolver. A melhoria das técnicas de cultura embrionária tem permitido,
atualmente, uma transferência mais tardia. Assim, o embrião é vigiado durante mais tempo,
só se transferindo os que realmente conseguem ultrapassar com sucesso etapas tão
sensíveis do seu desenvolvimento. Estes dias que medeiam entre a fecundação e a transferência,
de divisões mitóticas sucessivas, permitem classificar os embriões que exibem desenvolvimento morfocinético mais consistente com os padrões descritos na bibliografia
mais recente e, portanto, demostram maior probabilidade de conseguir nidificar e levar a
uma gravidez de termo. Por outro lado, por serem transferidos ao 5.º dia, são colocados
mais próximos do local onde se iriam encontrar naturalmente nesse dia de desenvolvimento,
caso a fecundação tivesse ocorrido normalmente, no interior do corpo materno.

Há uma tendência crescente para transferir menos embriões num único tratamento, reduzindo
a probabilidade de que todos se implantem, originando uma gravidez múltipla,
com grandes desvantagens para a mãe e os bebés</html><ref><html>DE GEYTER, C. et al.,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://academic.oup.com/humrep/article/33/9/1586/5055580">ART in Europe, 2014: Results generated from European registries by ESHRE</a>, Human Reproduction,
33, 9, 1586-1601. 2018.

DOI: <a class="a-link" target="_blank"
href="http://doi.org/10.1093/humrep/dey242">10.1093/humrep/dey242</a>.</html></ref><html>.

É comum, em diferentes fontes bibliográficas, encontrar-se referência a algumas variantes
destas técnicas, como a Transferência Intratubária de Gâmetas ou a Transferência
Intratubária de Zigotos (GIFT e ZIFT, respetivamente, na sigla inglesa). Contudo, estas
variantes tendem a ser mais dispendiosas e estão associadas a vários riscos (possibilidade
de gravidez ectópica, por exemplo). Por outro lado, nos últimos anos, verificou-se
uma enorme evolução no conhecimento relacionado com a capacidade de manter, por mais
tempo e de forma estável, os gâmetas colhidos e os embriões formados in vitro, pelo que
estas variantes foram sendo praticamente abandonadas em todo o mundo</html><ref><html>CNPMA,
<a class="a-link" target="_blank"
href="https://www.cnpma.org.pt/cidadaos">PMA em Portugal</a>, 29. 2021.</html></ref><html>.

 

Agradecimentos

Esta investigação foi apoiada por fundos nacionais através da FCT — Fundação para a
Ciência e Tecnologia no âmbito da UIDB/04423/2020 e UIDP/04423/2020.

</html>

=Referências=
<references/>
---- Criada em 10 de Março de 2022 Revista em 31 de Maio de 2022 Aceite pelo editor em 14 de Outubro de 2022 
[[Category:Biologia]]

Reprodução humana assistida - História de revisão

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